DERRAME PETROLERO EN PERÚ – ¿QUÉ HAY PARA APRENDER, NO SOLO PARA REPSOL, SINO PARA TODA LA INDUSTRIA?

El 15 de enero de este año se produjo un derrame de seis mil barriles de crudo en las costas peruanas, cuando el tanquero Mare Doricum descargaba este producto en la refinería La Pampilla, operada por REPSOL, la compañía española global de energía, con operaciones en más de 100 países y con “más de 5000 estaciones de servicio en España, Portugal, Perú y México”, según el desplegado en su página web.  

A los ejecutivos principales de la empresa la fiscalía peruana les ha impuesto retención migratoria, desde su gerente general, incluyendo al jefe de la terminal donde ocurrió el siniestro; al responsable de calidad medioambiental y al gerente de producción. Todo augura que se avecinan tiempos complicados para estos personeros de la compañía, y es fácilmente deducible que podrían añadirse más funcionarios a esa lista apenas preliminar.

El derrame ha sido calificado por el gobierno peruano como un desastre ecológico, del cual sus afectaciones se han extendido a lo largo de por lo menos 50 kilómetros sobre el litoral costero, paralizando también todas las actividades pesqueras, turísticas y de cualquier otra índole productiva en esa franja. Las afectaciones a la salud, verdaderas o no, están empezando a ser reportadas por algunos habitantes de la zona. 

El daño abarca unos ocho kilómetros cuadrados de mar frente al litoral costero de El Callao, en donde frenéticamente trabajan en este momento centenares de brigadistas para contener la marea negra que ha impactado ya gravemente las costas. Como muestra indubitable de la severidad del derrame, el gobierno de los Estados Unidos ha ofrecido ayuda inmediata, considerando la poca dotación de equipos y medios adecuados disponibles en Perú para hacerle frente al evento.

Según los ejecutivos locales de REPSOL, el siniestro aconteció por los oleajes provocados por la erupción volcánica en Tonga, ocurrida el 14 de enero de los corrientes. De antemano, algunos consideran que el argumento esgrimido es una postura sospechosa de ser únicamente un subterfugio, una salida de baño para excusarse de toda o de alguna responsabilidad, apelando a la force majeure (fuerza mayor) o imprevisto incontrolable que, según ellos, fue la causa directa del percance. 

En este momento los encargados locales de REPSOL, con certeza que prueban el vinagre y la hiel ante tan lamentable situación, siendo coyunturalmente muy fácil protestar, atacar, maldecir, repudiar a esa compañía ante ese estado de cosas tan patente, cuyos efectos nocivos y afectaciones negativas se extenderán en el tiempo.  

La parte más difícil que puede enfrentar una organización como REPSOL ante estas coyunturas es transicionar ordenadamente y con el mínimo de errores, del modo crisis al modo proyecto.

Para un simple espectador, hay tantos factores y consideraciones que pueden esgrimirse y caer fácilmente en la búsqueda y señalamiento de culpables.  Siempre es muy fácil proferir maldiciones y pedir un ajuste de cuentas, multas, sanciones, procesamientos judiciales, cierres de operaciones, compensaciones elevadas, ya que la opinión pública está concentrada en un único foco para atacar. 

Sin embargo, el problema principal estriba realmente en comprender que nuestras sociedades están altamente expuestas a estos eventos por la dependencia adictiva que tienen al petróleo, a los combustibles fósiles, y desalentadoramente para algunos, esta fuente de energía seguirá manteniéndose muy presente y abundante en este siglo que transitamos trastabillando a tropezones y empujones. 

Las organizaciones como REPSOL -de manera particular y protagónica en este caso- pero también me refiero al resto de las compañías de energía con operaciones locales en Perú así como internacionalmente, deben entender que aunque actualmente esa empresa esté viviendo un momento aciago, tienen todas ante sí una gran oportunidad de hacerse una introspección profunda, de revisarse hacia dentro y no solamente para identificar las vulnerabilidades en sus procesos, sino más bien en los supuestos filosóficos en que esos procesos operacionales han sido fundamentados.   

Nadie puede negar hoy que los sistemas de gestión, de integridad operacional, como quiera llamárseles, han pasado a ser más bien material light de mercadeo corporativo que un marco de trabajo seguro para las prácticas operacionales.  Se les exhibe y se les publicita queriendo hacer de ellos un fin, en vez de un medio o herramientas de referencia para los trabajos de riesgo.  Se les hace una apología suprema como si tal el papel —que todo aguanta— y la letra escrita, sean sinónimos inmediatos de ejecución y cumplimiento.

En muchos casos, no sé si para la organización a la cual le aconteció el siniestro, en realidad estas normas con nombres que evocan más bien armas secretas, son utilizadas más que todo para efectos mediáticos, de justificación ante entidades externas, como imagen de marca, como un “yo sí la tengo y los otros no”, más que como lo que verdaderamente deberían de ser, guías fáciles para administrar el riesgo operacional, que contemplen no solo lo que hay que hacer —que es lineal y prescriptivo— sino de una manera enfática, lo que no hay que hacer, porque esas son con frecuencia las causas de los siniestros, las debilidades y falencias de conducta, que es en lo que más fallamos como seres humanos.

Con frecuencia dentro de los sistemas de gestión los procedimientos —algunos dicen que el término proviene de juntar las dos palabras “procedo y miento”— se redactan y acumulan como una colección de pasos como si tal estuvieran destinados a ser ejecutados en un ambiente idílico, ideal, como si fuese que esas operaciones y tareas fueran a ser efectuadas en el cielo y no aquí en la tierra, con todos los imprevistos, eventualidades y tentaciones que puedan existir en el día a día operacional.

Algunas veces de la lectura de ellos se llega a la conclusión de que esta documentación, con la abundancia y complejidad de información que contiene, se perfilan más bien como un mecanismo de protección y de contención de responsabilidades que impide, por diseño, de manera calculada, limitar la supervisión prudencial, el involucramiento de los niveles superiores. Se deduce que tienen una arquitectura de contención de responsabilidades como en círculos concéntricos, que es la antítesis un gerenciamiento responsable.

Pobre y mezquino papel haría cualquier otra compañía de energía en este momento al regocijarse con la mala hora de REPSOL. Como decía el poeta inglés John Donne “Nunca hagas preguntar por quién doblan las campanas; doblan por ti”. Hoy más que nunca este adagio cobra mayor relevancia y advertencia, no solamente porque este tipo de eventos de hecho está en el horizonte de sucesos de cualquier otra compañía similar -se cita en varias fuentes de noticias que en Perú ha habido más de 1000 derrames en 24 años- sino porque lógicamente lo que resulte de ahora en adelante como sanciones aplicables a esta, será la línea base para cualquier otro infractor en el corto plazo. El hacha se está afilando no solamente para una sino para todas las petroleras.

Pero ciertamente, lo que deseo más bien es destacar algunas reflexiones propias que he llegado a creer meritorias para ser compartidas ante este tipo de eventos, los cuales he visto de cerca, mejor dicho, desde dentro. Mi intención —seguramente ilusoria— pretende que estas líneas puedan servir como un boceto, o acaso como el inicio de un debate constructivo entre colegas para un necesario cambio gradual de filosofía en la administración del riesgo operacional, en específico, dentro de las compañías de alta confiabilidad operativa.

Para este fin —que sé perfectamente que corro el riesgo que mi intención sea percibida más bien como una vanidad profesional— planteo modestamente cinco cuestionamientos para que puedan ser contrastados con la realidad operacional vigente en aquellos profesionales que estén laborando en compañías similares.

Esto puede ser útil para revisar de antemano la hoja de ruta tradicional que se supone que debe seguir una investigación y análisis para un evento de esta magnitud y no hacer después cuestionamientos a una investigación ya culminada, que por diseño tuvo defectos de origen, o bien, que haya obviado producir un conclusivo congruente y creíble, extraído desde lo profundo de su verdadera cadena de causación.  

Aventuro entonces las siguientes consideraciones:

  1. La investigación interna de ese percance debiera ser realizada en forma totalmente independiente de REPSOL. Me estoy refiriendo no al proceso investigativo que seguramente están realizando las autoridades peruanas, OSINERGMIN (¿lo escribí bien? Porque no creo poderlo pronunciar correctamente) sino a la propia investigación interna de la terminal. En este respecto sugiero que quienes vayan a conformar el equipo de investigación interno de la terminal, no debieran pertenecer a la plantilla propia, sino únicamente ser recursos disponibles para sustanciar la investigación. El personal a cargo debiera actuar únicamente en el papel de proveedores de información para el equipo de investigación independiente.

Por supuesto que será valiosa también la investigación de oficio que las autoridades peruanas estarán realizando mandatoriamente como parte de su responsabilidad para con la ciudadanía. Es importante porque seguramente también habrá numerosas lecciones aprendidas para las propias autoridades y será una oportunidad para calibrar el grado de efectividad en la gestión preventiva oportuna que debieran ejercer en las industrias del sector.

Pero quiero regresar específicamente a la investigación profunda, metódica y detallada que ejecutará la propia afiliada local.  Con frecuencia es notorio apreciar las fallas de origen que producen resultados inútiles en las investigaciones de incidentes complejos cuando son conducidas por el propio personal interno.  Poner al timón del equipo de investigación a personas vinculadas a la organización es un mayúsculo conflicto de interés y esto debe ser desalentado de antemano. La experiencia en las investigaciones del Chemical Safety Board (csb.gov) entre otras que no referiré para no extenderme, demuestran que la independencia de criterio es un factor imprescindible.  No es posible que quienes reciben el pago de su salario de la propia empresa donde ocurrió el siniestro, sean ahora los mismos personeros que conduzcan la investigación. Si se sigue ese enfoque fallido, es de esperar, lógicamente, que jamás se van a identificar factores profundos tales como la calidad de la gestión gerencial, así como la de los trasfondos de las prácticas operacionales, la filosofía de mantenimiento, y mucho menos, la de la propia conducta del personal encargado de Seguridad Operacional, llámese HSE o cualquiera de sus acrónimos contemporáneos de moda. 

Los comportamientos en estos niveles es donde se acumula el modelamiento cultural que realiza día a día la gerencia. Es por eso por lo que esa investigación se debe hacer independientemente, sin sesgos derivados de la pertenencia al mismo equipo, ya que ese factor conlleva numerosos inconvenientes.

  1. Las metodologías más confiables de investigación de incidentes son aquellas que son multidimensionales y que han sido comprobadas por medio de la explicación detallada de la tipicidad específica de conductas y comportamientos como factores de causación.  Esto quiere decir que el equipo investigador —por medio de la experticia y las referencias metodológicas— pueda con toda precisión identificar en el percance aquellas conductas que estén de antemano clara y previamente perfiladas como factores causales, señalando su tipicidad tanto si estas son conductas cuestionables de la supervisión, pero, sobre todo, aquellas de la misma índole en los niveles gerenciales.

He visto con más asombro que tristeza algunas investigaciones de incidentes que concluyen como causas finales “actos inseguros” y/o “condiciones inseguras”, razones que son en sí mismas un monumento a la inopia, al suicidio profesional de todo el equipo que estuvo a cargo de un proceso de investigación y análisis de incidente, y que pudieron haber tenido alguna estima por su propia reputación personal. 

Más grave aún, hay otra categoría, dialécticamente más indigente, que es cuando en una investigación se concluye que la cadena de eventos aconteció por “error humano”, el cual, si se toma como referentes a los big horses de los tópicos contemporáneos de investigación de incidentes complejos, tales como Sidney Dekker, Andrew Hopkins, James Reason, Nancy Leveson, entre otros, se constatará con abrumadora evidencia, que cuando se señala como causa de una cadena de eventos el fantasmagórico término de “error humano”, es cuando con certeza no se tiene la más mínima idea de lo que se está hablando, y esa situación es en realidad otro incidente a investigar, indagar del por qué ese equipo de investigación ha fracasado estrepitosamente en su cometido básico, ya que afirmar que el “error humano” es la causa de una cadena de eventos, es proclamar que se desconoce absolutamente cuáles son sus causas verdaderas, puesto que el artificio denominado “error humano” es simplemente atribuir consecuencias a causas que son absolutamente desconocidas, siendo entonces el resultado de la investigación un recurso más para la amargura, de saber a ciencia cierta que se fracasó rotundamente como equipo investigador. 

En realidad, no existe el tal “error humano” como producto de un siniestro industrial, en esos fallos que se denominan ingenuamente como accidentes. Lo que sí existe —cuando un equipo de investigación esgrime esa equivocada conclusión— es una falta de ilustración, de conocimiento verificable, de preparación profesional, de acervo y de referencias actualizadas, que demostrarán también que la falla de no haber identificado factores causales profundos también tiene que ver con la filosofía y con las creencias compartidas por el personal de una organización, acerca de cómo se producen estos percances catastróficos.

  1. Precursores psicológicos del incidente: cuando se hace un análisis de este tipo de siniestros, se concluyen algunas causas particulares, siendo también que cada una puede mapearse hacia varias familias de causas, entre estas generalmente estarán: Procedimientos, Capacitación, Control de Calidad, Supervisión, Análisis de Riesgo, Interfases Persona-Máquina, de último y la más importante, sistema de dirección o calidad gerencial. Hay tantas denominaciones de familias de causas como sistemas de investigación quiera usted probar. 

Paradójicamente, lo que es fundamental es entender que las causas profundas —las más sutiles pero que a la vez son los más fuertes motivadores de una una decisión crucial que causó un desastre industrial— siempre tendrán como la cara opuesta de una moneda, uno o varios precursores psicológicos que la justifican.  No hay anverso sin reverso. La misma moneda tiene siempre dos caras. Por un lado, digamos en el anverso, el factor causal supuesto, perfilado técnicamente, con una nomenclatura particular. Del otro lado, siempre habrá uno o más precursores sutiles de esa causa.  Estos precursores deben ser identificados claramente para entender la naturaleza de la “causa sistémica”, ya que muchas veces, si no se conoce o no se considera ese precursor psicológico -que de hecho hay docenas de ellos- no se llegará jamás a perfilar a las causas verdaderamente generadoras de ese comportamiento, las cuales nunca son individuales pero que actúan autónomamente, dando lugar a conductas tenues que no son previstas por aquellos que están, cómodamente, sentados en una mullida silla ejecutiva.

Estos, con frecuencia, estarán suponiendo que todas las tareas que involucran un elevado riesgo operacional —por ejemplo, una descarga de crudo tal cual la han hecho miles de veces— estarían ejecutándose todos los pasos de acuerdo con lo que señalan los sacrosantos sistemas de gestión: ¡error grave! ya que esa postura es precisamente un precursor psicológico, denominado “síndrome de la operación imaginada”.  Este se produce en la mente de la gerencia cuando esta supone que el personal supervisor de campo está inspeccionando minuciosamente todos los pasos que conlleva una tarea de alto riesgo y que, por lo tanto, el resultado será exitoso, pero lo que en realidad está ocurriendo es que los supervisores no están en el campo, están en oficinas preparando interminables reportes administrativos que los distraen de la labor de supervisión en sí. Entonces el síndrome consiste en imaginarse una operación idealmente supervisada, pero la realidad es que no existe tal supervisión en sí, o bien, que es insuficiente, parcial, o definitivamente incompetente, por lo que llega a ocurrir, tarde o temprano, una falla operativa, llámele incidente, pérdida, o como en este caso, una catástrofe. 

Existen muchos otros síndromes o encuadres psicológicos, tal como el de la prisa operacional sin reflexiones, el del endulzamiento auditivo de la gerencia, el síndrome de la obediencia debida, entre decenas de estos curiosos comportamientos que yo les he acuñado —para mi propio uso— como “encuadres psicológicos”.  El peor error en una investigación y análisis de incidente es señalar factores de causación superficiales y querer etiquetarlos —forzadamente— como causas raíces o causas sistémicas.

Toda causa técnica que no esté correlativamente referenciada con sus factores precursores o encuadres psicológicos siempre será entonces una causa evidentemente superficial. Los precursores psicológicos profundos son los que esconden y hacen difíciles de eliminar las conductas verdaderas que producen los mal llamados accidentes.  Las causas técnicas que han sido aparentemente muy bien identificadas carecerán de validez si no se han identificado también los precursores psicológicos de estas, ya que en ellos radican las razones más profundas que modelan una conducta riesgosa.

Un equipo de investigación competente jamás deberá entretenerse ni confundirse con una endeble causa técnica inicial, aparente, superficial, impostora, banal, trivial, la que solamente representa un falso-positivo como factor causante del siniestro. 

  1. Sistema de promociones y mecanismos de escalamiento ejecutivo dentro de la organización: la mayoría de las empresas de energía —en general las grandes organizaciones— promueven y ascienden a su personal por méritos de una supuesta excelencia en el desempeño productivo; otras, por completar dentro de los parámetros previstos de tiempo y presupuesto la ejecución de iniciativas; otras más, por reducción de costos y gastos, por optimizaciones de procesos —que puede significar también reducir personal. Existen algunas que lo hacen por cumplimiento de metas volumétricas, y en mayor o menor grado todas también, por preferencias personales, simpatías e intereses creados. No obstante, en muy pocas evaluaciones de desempeño se toma en cuenta los méritos en Seguridad, en específico, aquellas conductas preventivas de incidentes. Y la razón de esto es muy sencilla: es que los resultados de las acciones preventivas no se ven.  ¿Cuánto pesan realmente en una evaluación anual de desempeño para un ejecutivo las acciones positivas —tangibles, verificables, no ficticias— que este hizo para fortalecer la cultura de prevención de incidentes? Realmente no se sabe.

En la evaluación del factor Seguridad, este solo se puede determinar cuando la acción u omisión se convirtió en un demérito, siendo entonces cuando esta adquiere un peso específico negativo.  

Usted como gerencia general puede calcular rápidamente cuánto le cuesta la gestión de Seguridad o prevención de incidentes en su empresa, pero jamás podrá saber a ciencia cierta cuántos eventos catastróficos en realidad ha evitado esa inversión, ya que es una suposición absolutamente hipotética, conjetural.  Sin embargo, se sigue teniendo fe en que esa inversión está cumpliendo con su papel.

Con base en lo expuesto, postulo que la medición de la Seguridad solamente es considerada cuando ha habido evidencia o indicios de que un error de alguien específico produjo o contribuyó a un incidente; es entonces cuando este valor entra a jugar como demérito, como un refuerzo negativo, no como debiera ser, en un sentido constructivo, para crear y normalizar una cultura de aprendizaje. Es por eso por lo que en muchas organizaciones quienes son promovidos a puestos gerenciales, no han tenido —generalmente hablando— méritos en Seguridad, sino más bien, han tenido muy pocos o ningún demérito en este concepto que debería ser honrado como un verdadero valor organizacional, oponible a cualquier acto de un superior jerárquico que lo quiera poner en un segundo plano.  Es entonces que —lógicamente— o mejor dicho, pavlovianamente hablando, el personal valorará mucho más la prisa operacional, los recortes de gastos y costos, los ahorros —algunos ciertamente ficticios—; evitar el pago de los demorajes de los barcos, el omnipresente culto a la consigna “más rápido, más barato, más rendimiento”, motto que se traduce en conductas peligrosas que por repetición continua, se vuelven normalizadas.

Nadie entonces se alarmará por ejecutar continuamente tareas que para alguien no familiarizado con la operación, estas podrían lucir muy peligrosas, contraproducentes, pero para quienes están trabajando dentro del sistema, quienes no pueden percibirse desde una perspectiva fuera de sí mismos, el riesgo supuestamente bien administrado será el día a día operacional.

Es entonces cuando surgen las desviaciones y los errores —la mayoría de las veces, leves, poco evidentes— no obstante, se van haciendo imperceptiblemente más frecuentes y se expresarán cada cierto tiempo como casi accidentes, como pequeños percances con una supuesta baja probabilidad de escalar hasta convertirse en un evento catastrófico, pero he ahí el error básico: que por muy baja que sea una probabilidad de un evento devastador, la probabilidad no dejará de existir, por lo cual no deberá interpretarse que por improbable que se considere que un evento adverso acontezca, esto será una garantía de que no pueda ocurrir alguna vez. 

La relajación gradual de la disciplina operacional degradándola a ser ejecutada cada vez con estándares menos rigurosos de lo que son requeridos por diseño, es lo que activa el mecanismo que se conoce como drift into failure, es decir, la sutil deriva operacional hacia las fallas catastróficas, esa normalización de las desviaciones, fenómeno postulado por Diane Vaughan en su monumental obra sobre el desastre del transbordador Challenger.  Esta normalización de las desviaciones es un precursor muy frecuente de incidentes catastróficos, un encuadre psicológico que conscientemente no se nota en el imaginario colectivo del personal de una empresa, sino que se hace visible hasta que ocurre entonces un percance de graves consecuencias.

  1. Finalmente, existen las grandes mentiras, las mega mentiras y la peor categoría de todas: el número de días sin accidentes, que puntea como la más alta en la escala de las falacias que se repiten en las empresas de alta confiabilidad operativa. En el ingenuo y melifluo mundo de aquellos que solamente han conocido de la administración de la seguridad operacional a través de los afiches, letreros y rótulos de Misión, Visión y valores corporativos, se asume con fe ciega que los “días sin accidentes” son el equivalente a una indudable excelencia operacional. Lo que pasan por alto esos alegres celebrantes y vendedores de ilusiones, es que esa práctica es la más nociva para establecer una verdadera cultura de aprendizaje en una organización.  Esta postura ilusa destruye la oportunidad de tomar conciencia de los precursores psicológicos que muchas veces están íntimamente imbricados, integrados —hardwired— en la cultura organizacional. Personalmente, considero que para conocer a fondo la cultura verdadera de una empresa, es mucho más acertado analizar los dichos y frases propias que su personal utiliza en el día a día: ¡Esto era para ayer! ¡Déle con fe! ¡Usted resuelva! ¡Ya lo hubieras terminado! ¡Usted déle! ¡Para eso allí estabas! entre otros dichos propios e idiosincráticos de la organización, así como los del yo compartido con el resto de los habitantes del país. Es allí entonces cuando mejor se pueden identificar e interpretar ciertos precursores psicológicos, las reglas no escritas y todas esas líneas de programación de lo que le llamo el “software mental” de una cultura organizacional específica.

Con frecuencia los colaboradores que quieren reportar situaciones anómalas son etiquetados negativamente como personas problemáticas, como aves de mal agüero, o simplemente como “insurgentes” del ambiente de trabajo o de la empresa. 

Es por eso por lo que muchos de ellos eligen no reportar situaciones anómalas, desperfectos, incidentes, pequeños percances, que en la mayoría de los casos —enfatizo que en la absoluta mayoría de los casos— son la forma sigilosa en que se anuncian a la puerta las verdaderas catástrofes. 

Es por eso por lo que una organización que quiera establecer una cultura de aprendizaje robusta debe hacer lo contrario de esa estupidez de promover el culto a las estadísticas de los supuestos días sin accidentes, porque eso es el equivalente de proscribir, de prohibir, de enviar a la clandestinidad a todos aquellos signos e indicios tempranos que pueden ser claves en prevenir una situación de catástrofe.  Vanagloriarse por haber cumplido supuestamente días, meses, años, décadas, sin accidente, es el equivalente al absurdo de jactarse por no haber estudiado a pesar de haber tenido la escuela al otro lado de la casa, o bien, como regocijarse al proclamar su propia ignorancia, en específico, sobre los fenómenos de causación de un siniestro grave, porque es un hecho indubitable que no hay ambiente de trabajo en que no ocurran casi accidentes, pequeñas fallas que deben ser elevadas a la atención supervisorial y gerencial, para verificar que se están monitoreando y resolviendo debidamente las situaciones anómalas, y no empeñarse en hacer lo contrario, que es penalizar el reporte de las singularidades, de las anomalías, de las fallas leves no esperadas. Hacer la vista hacia el otro lado acerca de los reportes de anomalías y omisiones que llevan a incidentes menores, impedirá también conocer cómo es que se van acomodando los factores más sutiles, pero que a su vez, producen las peores catástrofes, que son los errores de juicio, no tanto de los operarios del más bajo nivel, sino por quienes a través de la supervisión, tendrán siempre la responsabilidad última por el control prudencial de las operaciones y de la cultura que ellos promuevan: las gerencias generales.

En resumen, el evento catastrófico que significa el derrame petrolero en Perú tiene sin embargo su silver lining; que, a pesar de ser un hecho tan lamentable, este conlleva en sí mismo la oportunidad de revisar —no solamente para una única empresa, sino para toda una industria y sus entes reguladores— las verdaderas prácticas culturales, aquellas que pudieran ser tabúes tales como cuestionar el criterio de un superior jerárquico, lo cual es legítimo siempre y cuando esté de por medio la puesta en peligro de un valor corporativo vivencial, como debiera ser la Seguridad Operacional. Esto con certeza también debería al menos perfilar la efectividad de los métodos de supervisión prudencial que tienen los entes regulatorios peruanos en esta industria. ¿En qué podemos mejorar? Es una pregunta que varios protagonistas deberían dedicarse a dilucidar en este momento en ocasión del grave evento acontecido.

Ojo: nadie trate de hacer leña de un árbol supuestamente caído. Hay bendiciones odiosas y maldiciones benditas, todo es cuestión de perspectiva y de dejar correr la imparable línea del tiempo.

Aunque sea difícil de asimilarlo en este momento, repito que no todo es lamentable en el incidente del Mare Doricum, puesto que los aprendizajes dolorosos tienen como maldición bendita la  oportunidad de poder redimir y hacer resiliente al individuo —y acaso también a las organizaciones— más que aquellas posturas venturosas y sin tropiezos, porque estas al no exigirles nada al individuo, serán pronto material para el olvido, ya que no aportaron ninguna experiencia significativa de aprendizaje. 

La parte más importante para REPSOL —compañía a la cual respeto y que sé perfectamente que este evento lo aprovechará para su perfeccionamiento— es que esta pueda ser capaz de iniciar y ejecutar una investigación profesional independiente, sin sesgos, sin dedicatorias, sin preconcepciones, sin búsqueda de culpables a lo interno, sin excusas, pero sobre todo, teniendo en consideración de que hoy día los enfoques simplistas y alegremente parciales, tales como “el operario se distrajo, el encargado perdió la conciencia situacional, el colaborador se equivocó, el clima fue un factor impredecible”, serán evidencia de una superficialidad de antología, de un fracaso verdadero en identificar no solamente las causas a ciencia cierta profundas, sistémicas, de este evento desafortunado y de gran impacto reputacional, sino que potencialmente podría ser peor, porque si las causas verdaderas no son identificadas con nitidez, de la misma forma será entonces infructuoso formular las acciones correctivas para evitar su repetición en cualquier otra de las geografías donde esta tiene operaciones similares.

Hoy día la disciplina de Human Factors, así como la Ingeniería de la Resiliencia (Resilience Engineering) son campos del conocimiento en donde están produciéndose los avances más grandes en la Seguridad Operacional y de la confiabilidad operativa de las mejores empresas del mundo.

“Después de la maravilla y la duda, las situaciones límite son el origen más profundo de la filosofía”, postulaba Karl Jaspers cuando en 1919 acuñó el término para estas duras experiencias, las que definió en singular como “situación inusual, en la cual las medidas habituales no permiten resolverla”, no obstante al definirlas, él estaba más bien postulando la riqueza intrínseca de las coyunturas extremas, que es la oportunidad de salir más fuerte o sabio si es que la situación llegaba a ser superada. A uno siempre le quedará, en última instancia, la libertad de elegir si una aflicción o trance difícil lo quiere dedicar al tormento o convertirla en aprendizaje útil.  No tengo la menor duda que REPSOL escogerá el aprendizaje.

direccion@cambiocultural.net

Director Ejecutivo Cambio Cultural Consultores

El autor es consultor internacional en Seguridad Operacional. Ha publicado ocho libros profesionales todos disponibles en Amazon. Entre ellos:

Seguridad Operacional como Cambio Cultural — Experiencias y Reflexiones desde una Corporación Global (2014).

Investigación y Análisis de Accidentes Industriales — Un Enfoque de Sistemas (2019).

El Siniestro del ARA SAN JUAN — Análisis de un Accidente Sistémico (2021).

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