Sobre los métodos preferidos de investigación de accidentes (2.marzo.2021)

Hace poco tiempo desplegué aquí una encuesta sobre los métodos preferidos de investigación y análisis de accidentes, para la cual obtuve las siguientes respuestas:

5 Why´s o 5 Porqués………………..48 %

Ishikawa o Espina de pescado……24 %

TapRoot………………………………….27 %

BSCAT…………………………………….0 %

En realidad, los resultados me sorprendieron, en específico, por la preferencia incremental de TapRoot, metodología poderosa que se ha venido fortaleciendo con los años, en la cual me he certificado dos veces en Estados Unidos, notando también las mejoras efectuadas en su software y la consistencia de su método de determinación de causas raíces sistémicas.

Para las personas que utilizan el método de Los Cinco Porqués, casi la mitad de quienes respondieron, entiendo que es un método fácil, pero mejor dicho, engañosamente fácil, puesto que depende mucho de la habilidad de quienes estén efectuado la determinación de las preguntas claves. He visto investigaciones bajo este método que -si nos remitimos a su técnica específica- los resultados en realidad pueden ser bastante profundos, no obstante, existe la tendencia general a hacerlos minimalistas, dejando de lado que este método genera de hecho, diversas líneas de investigación que deben ser completadas en forma de matriz, puesto que cada uno de las causas -por así digamos- proximales, van concatenadas no solamente de arriba hacia abajo, sino que cada una con la que tiene a los lados, surgiendo así, fácilmente, si se quiere completar una investigación verdaderamente valiosa, una matriz 5 x 5 en donde cada casilla después de la primera fila superior es la respuesta a una pregunta que “debuta” como una causa de la anterior, haciendo preguntas sucesivas, no solamente hacia abajo, sino que cada una de las respuestas, debe también ser cuestionada en forma horizontal. Esa es la forma verdadera de diseño de esta metodología , superando a aquella simples preguntas concatenadas que equivale a decir que solamente se trabajó sobre una línea de investigación, siendo que para cada accidente, por enfoques teóricos relacionados, puede tener no menos de 20 líneas posibles -o hilos- de investigación.

Siendo así, el método de Los Cinco Porqués se vuelve muy interesante y llega a dar una panorámica bien amplia del percance, y no quedar sujeto a una ventana limitada por el conocimiento o la experiencia operacional del equipo de investigación.

Para el caso de Ishikawa o Espina de pescado, es igualmente revelador que cuando uno sigue las guías para hacer una investigación con este método “a como Dios manda”, nos daremos cuenta que en algún momento del tiempo las causas proximales seleccionadas se convierten en “el nuevo incidente”, para el que hay que determinar a su vez sus propias causas raíces, es decir, a un factor causal que se repite de manera evidente, al que se le ha determinado su naturaleza de clasificación dentro de las 6 dimensiones “sistémicas”, que en realidad es un sistema muy sencillo de selección de factores causales, entonces se podrá para ese factor candidato derivar sus causas profundas. El método puede llegar a conclusiones muy sorprendentes, y realmente, puedo decir que en el 95 % de los casos de investigaciones realizadas que he visto, sus conclusiones o determinación de factores se quedan en algún lugar del camino -no por el método mismo- sino porque no se le ha enseñado a los practicantes de este que se puede llegar a transformar cada factor causal “profundo” como si fuera un nuevo “incidente” del cual se deben determinar sus causas. Es otro método “fácil” pero a veces más bien esta característica es una señal de que la investigación se hizo de una manera minimalista.

Para el método de TapRoot, tengo que confesar que es mi preferido, no solamente por la metodología “ágil” que resulta de su aplicación, sino más que todo por la limpieza y contundencia de su algoritmo de preguntas: dos láminas -en donde primeramente se identifica para el factor causal en secuencia- su naturaleza de clasificación mediante un juego de preguntas que va señalando en dónde buscar en la siguiente lámina, que es donde cada una puede ser verificada con la ayuda del diccionario, ya sea por separado si se está haciendo “a pie” o manualmente; o bien, con el mismo software que tiene una poderosa ayuda para este fin. Igualmente útil son los recursos para organizar las Acciones Correctivas, pero precisamente también, por los ejemplos que trae como insumos para el equipo de evaluación. Pienso que la génesis del TapRoot, el cual nació en la industria nuclear, conlleva un acumulado de conocimientos muy poderosos y deductivos para discernir las verdaderas causas raíces de aquellas situaciones que únicamente podrían ser síntomas, coyuntura donde fracasan muchas investigaciones, que solamente identifican causas superficiales. También es notorio remarcar el hecho que TapRoot en su aplicación tiene una consistencia única, y libra a los practicantes -al equipo de investigación- de tener miedo de indicar causas raíces que tengan que ver con el “Sistema de Dirección”, que es simplemente léase: la gerencia general, o las personas que deciden la forma en que se ejecuta y se organiza el trabajo. También incorpora el TapRoot lo que es la disciplina de Seguridad de Procesos, al identificar factores causales relacionados con el Manejo del Cambio, Permisos de Trabajo, Análisis de Riesgos, entre otros, de una manera profesional, puesto que en realidad, la particularidad que muchas investigaciones que se realizan con métodos “heurísticos”, como los dos primeros mencionados, carecen -no por la metodología, repito, sino por una praxis limitada o minimalista- de una profundidad que confirme que se ha llegado conclusivamente a causas raíces, con el agravante que cuando se hace la pregunta -sobre todo una gerencia- que de dónde salieron estas estimaciones de factores causales y de las por así decirlo, las causas finales, siempre se tendrá que pasar por ese trance de hacer la justificación que quedará inmediatamente sometida a ser un juicio de valor, que es típicamente un área en donde quienes presentan la investigación pueden quedar vulnerables, ya que siempre hay una resistencia irreductible, a las conclusiones de cada investigación realizada, principalmente, por aquellos que puedan creer sentirse afectados con las acciones correctivas, o con las consecuencias que se hayan derivado del percance. Con el TapRoot, al presentar el algoritmo y la tipificación de cada factor causal hasta encontrar esas causas profundas -incluso, aquellas que son tabúes, como las relacionadas con las acciones u omisiones gerenciales- el método reviste una referencia poderosa basada con un pensamiento estructurado.

Finalmente, está el método BSCAT, el cual proviene del conocido método SCAT, solamente que se le ha adicionado el tema de barreras (Barrier Sistematic Cause Analysis Technique). A mi juicio y criterio, es el Ferrari de los métodos, no obstante, muy poco conocido. Lo he aplicado en varias oportunidades y me encanta su enfoque de sistemas; la ayuda que trae incorporada para identificar a qué sistemas gerenciales pertenecen los factores causales identificados; puedo decir que es lo mejor que he visto. Su característica más útil es que incorpora la metodología de Bowtie para la determinación no solamente de cuáles fueron los peligros, barreras y riesgos objetivos y residuales, sino que su facilidad de diagramación inteligente es simplemente increíble. No me ha extrañado que ninguno de los encuestados lo haya mencionado; sin embargo, estimo que su nivel de precio está muy por encima de la media, lo cual hace que sean en realidad no una masividad de empresas quienes los usan, sobre todo, aquellas de Alta Confiabilidad Operativa. Lo he visto aplicado en empresas de energía y puedo decir que es el más integral de los sistemas de investigación y análisis de accidentes, incorporando en su suite una amplia gama de herramientas muy útiles para aquellas organizaciones en donde la Seguridad Operacional sea un verdadero valor corporativo.

En mi libro disponible en Amazon.com “Investigación y análisis de accidentes industriales – Un enfoque de sistemas”, he elaborado numerosos ejemplos con algunas de estas metodologías, presentando al menos 10 investigaciones de accidentes con algún nivel de elaboración, pero cuidando principalmente que fueran efectuadas “tal como son”, con una aplicación rigurosa, evitando superficialidades y tratando de brindar perspectivas útiles para el profesional de Seguridad Operacional para asegurarse que lo que se identifica son causas profundas y no síntomas y falsos-positivos.

Espero seguir en contacto con las personas de esta vasta audiencia.

Carlos R. Flores – Director Ejecutivo

Cambio Cultural Consultores

direccion@cambiocultural.net | (505) 8561-2987 | 2279-9783

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