Columna Semanal Competitividad Empresarial (21-julio-2020)

Accidentes normales

Autor: MSc. Carlos-Romano Flores Molina, MEE

Director Ejecutivo Cambio Cultural Consultores

Managua, Nicaragua

La tragedia del teleférico de Cavalese en Italia, el 3 de febrero de 1998, en donde un avión militar norteamericano impactó un cable de un teleférico mientras efectuaba un vuelo de entrenamiento a una baja altura no autorizada, es un caso muy útil de estudio para evaluar y determinar las responsabilidades que puede haber cuando un agente militar se ve involucrado en un siniestro evitable.

El evento que causó 20 muertos deja en claro que existe una serie de responsabilidades que deben ser determinadas, tanto en el nivel de los operadores (pilotos) así como en el de los mandos militares inmediatos (gerencias o cargos administrativos).

Predeciblemente, los dos pilotos fueron llevados a juicio en los EE. UU. y fueron declarados inocentes de los cargos de homicidio involuntario y de homicidio negligente, no obstante, a ambos militares se les condenó por los cargos de obstrucción de la justicia y conducta impropia, por haber ocultado material con evidencia clave, tal como un video grabado desde la aeronave, el cual comprobaría su conducta imprudente y temeraria.

Se efectuó también una investigación paralela por parte de la justicia italiana, en donde se comprobaron las conductas irresponsables de ambos militares, pero lo más importante, fue que se determinó también un número apreciable de fallas de gestión gerencial, principalmente, en la carencia de una supervisión prudencial adecuada por parte de las jefaturas respectivas.

Los dos pilotos poco tiempo antes de la tragedia habían recibido una advertencia formal administrativa por hacer estos vuelos a una altura peligrosamente baja; pero igualmente las jefaturas omitieron la actualización de los documentos de navegación utilizados para los vuelos de rutina; habiendo también incumplido en comunicar verificablemente que se habían establecido nuevos estándares para evitar el sobrevuelo a baja altura.

Lo anterior, es importante considerar debido a que, tradicionalmente, en las investigaciones por percances dentro de las corporaciones militares, se tiende a circunscribir la responsabilidad únicamente a los operadores, descuidando el marco de los sistemas de control que implica necesariamente, que el personal supervisor también ha cometido acciones erróneas y omisiones que fueron precursoras netas de la tragedia.

Durante el proceso de investigación y documentación para mi próximo trabajo que versa sobre un siniestro emblemático en una corporación militar latinoamericana, he encontrado que hay numerosos ejemplos en donde se deja de lado la responsabilidad inherente de los altos mandos por el descuido de las funciones de supervisión específica.

Es preciso también señalar que esos vacíos de control —o deficiencias obvias en los sistemas de control— se originan mayoritariamente en la ausencia de herramientas adecuadas de lo que se conoce como Process Safety —Seguridad de Procesos—.

Dentro de esta ciencia y arte de la Seguridad Operacional, existen diversas herramientas gerenciales de aplicación grupal en donde se evalúan y analizan actividades que implican riesgos obvios, entre estas herramientas tenemos:

  1. Análisis de Riesgos de Procesos
  2. Manejo o Gestión del Cambio
  3. Revisión de Seguridad de Pre-Arranque
  4. Procedimientos Operacionales Estándares
  5. Jerarquía de Control de Peligros
  6. Cultura de Seguridad de Procesos

Estas herramientas han sido desarrolladas en el mundo industrial, habiendo surgido originariamente en la industria petrolera y en las respectivas auditorías de Seguridad Operacional formuladas a estas por las instituciones gubernamentales norteamericanas.

Estas metodologías han venido creciendo exponencialmente en su aplicación e importancia en diversas empresas, primero que todo, por su invaluable valor predictivo para identificar posibles accidentes futuros en tareas dentro de ambientes sociotécnicos complejos, en donde interactúan personas, tecnología, equipos y procesos predefinidos, cuyas interacciones van dando lugar a propiedades emergentes del sistema sociotécnico, que no pueden ser identificadas de previo, sino hasta que las propias interacciones alcanzan un nivel crítico.

Durante la investigación para mi próxima publicación he encontrado que la institución militar latinoamericana donde aconteció un percance catastrófico —temática del libro—  se correlaciona perfectamente con lo que podemos denominar un “accidente sistémico”,  o como lo clasificaba Charles Perrow, “un accidente normal”; lo de normal no porque ocurra irremediablemente, sino porque sus precursores y causas originarias eran fácilmente identificables por un tercero externo, pero poco visibles por los protagonistas desde dentro, sobre todo, en contextos complejos desde una perspectiva sociológica, dando lugar a la formulación de perfeccionamientos preventivos oportunos a los sistemas de gestión.

direccion@cambiocultural.net | cambiocultural.blog

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