Columna Semanal Competitividad Empresarial (21-julio-2020)

Accidentes normales

Autor: MSc. Carlos-Romano Flores Molina, MEE

Director Ejecutivo Cambio Cultural Consultores

Managua, Nicaragua

La tragedia del teleférico de Cavalese en Italia, el 3 de febrero de 1998, en donde un avión militar norteamericano impactó un cable de un teleférico mientras efectuaba un vuelo de entrenamiento a una baja altura no autorizada, es un caso muy útil de estudio para evaluar y determinar las responsabilidades que puede haber cuando un agente militar se ve involucrado en un siniestro evitable.

El evento que causó 20 muertos deja en claro que existe una serie de responsabilidades que deben ser determinadas, tanto en el nivel de los operadores (pilotos) así como en el de los mandos militares inmediatos (gerencias o cargos administrativos).

Predeciblemente, los dos pilotos fueron llevados a juicio en los EE. UU. y fueron declarados inocentes de los cargos de homicidio involuntario y de homicidio negligente, no obstante, a ambos militares se les condenó por los cargos de obstrucción de la justicia y conducta impropia, por haber ocultado material con evidencia clave, tal como un video grabado desde la aeronave, el cual comprobaría su conducta imprudente y temeraria.

Se efectuó también una investigación paralela por parte de la justicia italiana, en donde se comprobaron las conductas irresponsables de ambos militares, pero lo más importante, fue que se determinó también un número apreciable de fallas de gestión gerencial, principalmente, en la carencia de una supervisión prudencial adecuada por parte de las jefaturas respectivas.

Los dos pilotos poco tiempo antes de la tragedia habían recibido una advertencia formal administrativa por hacer estos vuelos a una altura peligrosamente baja; pero igualmente las jefaturas omitieron la actualización de los documentos de navegación utilizados para los vuelos de rutina; habiendo también incumplido en comunicar verificablemente que se habían establecido nuevos estándares para evitar el sobrevuelo a baja altura.

Lo anterior, es importante considerar debido a que, tradicionalmente, en las investigaciones por percances dentro de las corporaciones militares, se tiende a circunscribir la responsabilidad únicamente a los operadores, descuidando el marco de los sistemas de control que implica necesariamente, que el personal supervisor también ha cometido acciones erróneas y omisiones que fueron precursoras netas de la tragedia.

Durante el proceso de investigación y documentación para mi próximo trabajo que versa sobre un siniestro emblemático en una corporación militar latinoamericana, he encontrado que hay numerosos ejemplos en donde se deja de lado la responsabilidad inherente de los altos mandos por el descuido de las funciones de supervisión específica.

Es preciso también señalar que esos vacíos de control —o deficiencias obvias en los sistemas de control— se originan mayoritariamente en la ausencia de herramientas adecuadas de lo que se conoce como Process Safety —Seguridad de Procesos—.

Dentro de esta ciencia y arte de la Seguridad Operacional, existen diversas herramientas gerenciales de aplicación grupal en donde se evalúan y analizan actividades que implican riesgos obvios, entre estas herramientas tenemos:

  1. Análisis de Riesgos de Procesos
  2. Manejo o Gestión del Cambio
  3. Revisión de Seguridad de Pre-Arranque
  4. Procedimientos Operacionales Estándares
  5. Jerarquía de Control de Peligros
  6. Cultura de Seguridad de Procesos

Estas herramientas han sido desarrolladas en el mundo industrial, habiendo surgido originariamente en la industria petrolera y en las respectivas auditorías de Seguridad Operacional formuladas a estas por las instituciones gubernamentales norteamericanas.

Estas metodologías han venido creciendo exponencialmente en su aplicación e importancia en diversas empresas, primero que todo, por su invaluable valor predictivo para identificar posibles accidentes futuros en tareas dentro de ambientes sociotécnicos complejos, en donde interactúan personas, tecnología, equipos y procesos predefinidos, cuyas interacciones van dando lugar a propiedades emergentes del sistema sociotécnico, que no pueden ser identificadas de previo, sino hasta que las propias interacciones alcanzan un nivel crítico.

Durante la investigación para mi próxima publicación he encontrado que la institución militar latinoamericana donde aconteció un percance catastrófico —temática del libro—  se correlaciona perfectamente con lo que podemos denominar un “accidente sistémico”,  o como lo clasificaba Charles Perrow, “un accidente normal”; lo de normal no porque ocurra irremediablemente, sino porque sus precursores y causas originarias eran fácilmente identificables por un tercero externo, pero poco visibles por los protagonistas desde dentro, sobre todo, en contextos complejos desde una perspectiva sociológica, dando lugar a la formulación de perfeccionamientos preventivos oportunos a los sistemas de gestión.

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Columna semanal Competitividad Empresarial (1-julio-2020)

Auditorías de flotas de transporte pesado

Autor: MSc. Carlos Romano Flores Molina, MEE

Director Ejecutivo Cambio Cultural Consultores

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La mayoría de los encargados de estas flotas evalúan de una manera minimalista los riesgos en que pueden incurrir sus equipos en las carreteras. Son pocas las organizaciones que se enfocan en hacer un análisis de riesgo integral sobre las diferentes circunstancias en que puede acontecer un percance, siendo más que todo que el operador no colisione, típicamente, por hacer una “mala maniobra”, pero hasta allí; dejando de lado un gran número de circunstancias y eventualidades que pueden originar una tragedia vial.

La administración verdaderamente profesional de riesgos de estas flotas va mucho más allá de estas obviedades, sabiendo que hay un número no inferior a 64 situaciones de fallas posibles que pueden sucederle a un vehículo articulado, en cualquier configuración: camiones cisterna, furgones con contenedores, góndolas de carga a granel, entre otros.

Recuerdo hace unos años en la compañía donde trabajé tanto tiempo, en donde un vehículo cisterna cargado de gasolina tuvo un percance al salir del cargadero, hecho en el cual a la cisterna se le rompió el brazo de descarga al hacer contacto con el chasis del camión al girar en un ángulo especialmente agudo, derramándose al menos 1000 galones de gasolina de uno de los compartimentos.

El combustible fluyó como un arroyo y quedó flotando aterradoramente en la esquina de uno de los parqueos de las oficinas administrativas, sitio que hacía una especie de cuenco en uno de sus extremos. El producto quedó allí como una piscina de poca profundidad, estancado, hasta que de forma milagrosa; bueno, no me pregunten qué pasó después.

Al hacer el análisis del percance se descubrió que la cisterna IFA -una chatarra de la Guerra Fría- había sido acoplada burdamente a un camión Mack, cuyo tornamesa y chasis quedaban muy comprometidos al hacerle la grosera adaptación, lo cual -repito- causó que, al girar desmesuradamente, se diera dicha fractura y aconteciera el derrame.

Las investigaciones señalaron que nunca, pero nunca, se había llevado a cabo una revisión técnica estructural de esa cisterna, la cual pudiera atestiguar una mínima supervisión prudencial por parte de los encargados de la planta. Más bien, fueron detectadas otras graves anomalías en donde el personal “experto” de flota propia se arrogaba conocimientos que jamás podían haber sido sustanciados, ni por asomo, lo cual peligrosamente, brindaba una falsa sensación de seguridad y la creencia absolutamente falsa -por supuesto- de que existía un proceso “robusto” de inspección interna. Una verdadera ilusión.  

La moraleja de la historia es que cuando se atribuyen “fallas mecánicas” a los equipos por falta evidente de una supervisión prudencial técnica verdadera, esta es una responsabilidad irrenunciable de los propietarios de la flota, ya sea con sus propios equipos o en cualquier modalidad de contratación, ya que desde el punto de vista de las responsabilidades eventuales -como un percance con fatalidades propias y de terceros- no se podrá jamás argumentar que “el servicio era contratado”; porque usted puede delegar la ejecución, pero jamás podrá delegar la responsabilidad suya como actor generador del hecho originario en que terminaron los acontecimientos, ya que hay siempre una obligatoriedad de verificar integralmente las múltiples posibilidades por las que puede acontecer un percance grave o catastrófico.

Las revisiones mandatadas por las autoridades en las inspecciones periódicas que se realizan en muchos talleres cuasi-artesanales, son el más grande monumento al autoengaño, cuando se cree que estas confirman de alguna manera el correcto estado técnico estructural y de funcionamiento de un determinado equipo pesado. Existen estándares internacionales -que no cito por razones de espacio- que guían de forma específica en la ejecución de las verificaciones normativas estructurales que deben efectuarse tanto al camión como al remolque en particular, pero que también, cubren aspectos de administración de riesgos operacionales de flota con distintas variables por las que podría acontecer un percance. 

Las auditorías de seguridad de flotas de transporte pesado debieran -preferiblemente- ser conducidas por personal capacitado e independiente, ya que lo que está en juego es la vida de las personas, tanto los operadores como los demás usuarios de la vía, incluso, hasta de las personas que no tienen que ver necesariamente con la circulación vial, como puede acontecer con viviendas a las orillas de las carreteras.

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