Columna semanal Competitividad Empresarial – 2 de junio 2020

Un modelo fallido
Hace poco un supervisor de un país de la región me envió un reporte de una investigación de un accidente laboral acontecido en el departamento que él dirigía. La persona lesionada se reportaba directamente a él, siendo también una situación en la cual ya había tenido casos similares, pero que no terminaron en una lesión grave, como la que sí ocurrió esta vez.
La parte más compleja es que, según el protocolo de investigación disponible —al menos, el que le dijeron que era el correcto— resultó que la misma persona encargada de la supervisión también aparecía como responsable de conducir la investigación del caso. ¿No era esto una inconsistencia? ¿Era una forma velada de ser juez y parte? ¿Cómo se investiga con objetividad a su propio personal?
Cuando se conduce una investigación que se quiera reputar como “profesional”, primero que todo se debe hacer una declaración de independencia. Esto tiene la intención de prevenir un hecho profundamente humano: el sesgo de la propia opinión, pero más fuertemente, el instinto de autopreservación, es decir que, si uno procede a hacer una investigación de sus propias acciones, con 99 % de certeza eso terminará en un reporte inocuo, benévolo y angélico de autoevaluación de desempeño, lo cual, dará como resultado un sesgo atributivo grave echando a perder el propósito de la investigación.
Es muy comprensible que los supervisores, como en este caso, evitarán ahondar sobre sus fallas y limitaciones percibidas que pueden quedar documentadas. También es altamente improbable que algún supervisor vaya a cuestionar su propia calidad de supervisión, o bien, aquellas tareas cuya evaluación de riesgo y los controles aplicables que impuso fueron menos que adecuados. ¿No sería ponerse la soga con gusto?
No es que se trate de un asunto de culpabilidad, sino todo lo contrario, de hacer un análisis de todos los factores sistémicos que puedan ser precursores cercanos y lejanos del percance. Hay que estar claros que hay muy pocas ocasiones legítimas en que un operador pueda ser el causante de un siniestro; la gran mayoría de las veces este personal es solamente heredero de un conjunto de sistemas, diseños, procedimientos, métodos y reglas escritas que hacen que la cadena de causación de un evento obedezca a ese complejo conglomerado dinámico de directrices. No obstante, el mayor contribuyente de la falla siempre estará en aquellas reglas no escritas, es decir, todo lo que tenga que ver con la cultura, y principalmente, en cómo la gerencia suponga y asuma que ocurren los incidentes.
Me explico: si se piensa que los incidentes ocurren porque alguien “se distrajo” o porque no se efectuaron los pasos en la secuencia correcta, o por lo que se suponga que son “condiciones inseguras” o “herramientas y equipos inadecuados” —otra forma de disfrazar imperfecciones—, con certeza que para las primeras dos habrá, la mayoría de las veces, una percepción punitiva o de búsqueda de culpables. Si son las dos últimas, es obvio que allí habrá un potencial esquema de dilución de responsabilidades. Ninguna de esas rutas llevará a determinar claramente cuáles fueron las causas más profundas del percance.
Este era el caso del reporte enviado, en donde se señalaban como supuestas causas conceptos que no eran más que síntomas de factores muchos más profundos que tocaba analizar fuera de ese modelo o paradigma fallido de investigación de accidentes. El evento ocurrió con una tarea que, aunque sencilla, independientemente ya se había señalado su alta peligrosidad intrínseca, formulando recomendaciones específicas para ejecutarla y procedimentarla como mínimo en el nivel de Práctica Verbal Estandarizada, pero se omitió tomar acciones en relación con otros factores señalados, tales como la excesiva rotación de personal, la excesiva presión operacional, entre otros factores que incidían en su sostenibilidad.
El supervisor garrapateó: “no encuentro ninguna causa que se le pueda aplicar”; y acaso tenía razón, ya que el modelo utilizado de determinación de causas, siendo él mismo juez y parte, le vedaba de identificar factores autocríticos que pudieran ofrecer perspectivas de mejora en su propia actuación, no solamente como supervisor, sino como un componente más de un sistema que se interrelaciona con otros procesos y factores, y que en su conjunto, desarrollan propiedades emergentes que pueden provocar accidentes.
direccion@cambiocultural.net

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