Holcim Costa Rica: 5-6 de diciembre 2018 – Seminario Avanzado de Investigación y Análisis de Accidentes

En estas fechas se llevó a cabo esta formación de 16 horas en la Planta Holcim Cartago, en donde 15 colaboradores de puestos claves de esta exitosa organización adquirieron los componentes técnicos de aprendizaje para ejecutar correctamente las diferentes etapas de una investigación y análisis de incidentes industriales.

Adicionalmente, se trabajó enfáticamente con diversas y reconocidas metodologías internacionales para identificar las causas raíces, factores contribuyentes y factores sistémicos que deban mejorarse para prevenir la repetición de cualquier evento o falla operacional que pueda resultar en una pérdida material o en lesión al personal.

Desde Cambio Cultural Consultores, empresa nicaragüense que brinda servicios a toda la región latinoamericana, agradecemos a Holcim Costa Rica la selección de nuestros servicios profesionales, hecho que nos enorgullece enormemente.

De acuerdo con las evaluaciones efectuadas por la audiencia, esta formación tuvo el más alto nivel de éxito en alcanzar los objetivos de aprendizaje.

Adjuntamos imágenes del evento.

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Columna Competitividad Empresarial – 4-diciembre-2018

La causa favorita

Autor: Lic. Carlos Romano Flores Molina, MEE, MSc.

Director Ejecutivo CAMBIO CULTURAL CONSULTORES – Managua, Nicaragua

Asignar la responsabilidad de un accidente de trabajo a los operarios de menor nivel, o a la persona misma que se lesiona, ha sido siempre el más fácil de los recursos para fracasar en una investigación.

Esto no solamente es un sesgo grave, sino que evidencia un entendimiento nulo de los fenómenos de causación de los accidentes. La conclusión mencionada se utiliza como una supuesta causa final -acto inseguro-, para darle un carpetazo al proceso de investigación y no continuar en la búsqueda de los verdaderos factores causales.

También se comete un error mayúsculo al pensar que el comportamiento inadecuado -lo que llamamos error humano- tiene que ver conclusivamente con las causas de un accidente, puesto que, en un contexto sistémico, el comportamiento erróneo es solamente un factor más aparejado a las formas de ejecutar un trabajo, tales como procedimientos, normas, dirección, supervisión, maquinarias, equipos, procesos complejos, pero, sobre todo, por la influencia de la cultura imperante en la empresa.

En la práctica de la Seguridad Operacional, es frecuente que los supervisores de primera línea sean los típicos encargados de iniciar y conducir el proceso de investigación de un accidente.  A esto se suma el hecho que estos tienen poca formación en las técnicas de investigación y análisis respectivas, que, en la complejidad de los ambientes de trabajo contemporáneos la determinación de las causas finales se convierte en una labor altamente técnica, debido a las complejas interacciones de diferentes subsistemas dentro de un macrosistema abierto como es la empresa.

Cuando la investigación es efectuada por el mismo supervisor de primera línea, esto provoca un notorio conflicto de interés, puesto que se encarga a este de realizar una evaluación de su propio trabajo, así como del de su supervisor directo, logrando entonces, por naturaleza humana -por la natural autopreservación-, solamente exponer aquellos factores que puedan identificarse plenamente como la consecuencia del descuido, del error o de la desviación, pero…de las personas a su cargo, desestimando y minimizando las propias acciones y decisiones como supervisor, o de aquellos lineamientos emanados de la dirección de la empresa.

Esta conducta es natural puesto que es la reputación del supervisor lo que está en juego. Nadie cuerdo predica contra sí mismo, por lo cual es absurdo esperar que estas investigaciones -diseñadas sesgadamente- produzcan resultados útiles.

¿Cuál será entonces una recomendación razonable? En las organizaciones que tienen alto desempeño en Seguridad, la práctica es conformar un equipo de investigación interno procurándole autonomía y carácter independiente. ¿Cómo así, dirá usted?

Ciertamente sí se pueden conformar estos cuerpos técnicos que estén relativamente libres de ese pecado original de ser reacios a explicar sus propios errores, acciones y omisiones.

En un reciente estudio de la American Society of Safety Professionals (ASSP), en una escala de máxima calidad de 10 puntos, se consideró que en promedio la mayoría de las investigaciones de accidentes industriales alcanzaban apenas 5.7, con un sesgo notorio hacia asignar las causas finales con los típicos “actos inseguros” de las personas.

Es obvio que estas investigaciones sesgadas hacia algo de origen tan complejo -una construcción mental- como es el llamado “acto inseguro”, no toman en cuenta los sistemas gerenciales que regulan, moldean, impulsan y definen la realidad de la rutina organizacional. Estos modelamientos ciertamente son los principales factores que originan y echan a andar el mecanismo de causación de un accidente.

Es por eso por lo que las investigaciones de accidentes industriales efectuadas por equipos de trabajo independientes suelen dar mejores explicaciones del contexto socio-técnico al hacer surgir no solamente las causas sistémicas relacionadas, sino también las acciones correctivas apropiadas en responsabilidad de ser accionadas por la propia gerencia, las cuales puedan tener mayor impacto en evitar la repetición de estos mecanismos precursores.

Los enfoques de “acto inseguro” y “condición insegura” son un dúo típico banal que cuando uno los lee en un reporte de investigación, evidencian a gritos la poca profundidad de dicho proceso.

El mismo concepto del tan argumentado “error humano” típicamente es convertido en una excusa conveniente para no determinar las causas explicatorias verdaderas, puesto que a menudo, o se carece de este conocimiento especializado o se tiene un temor bien fundamentado por las consecuencias de establecer las responsabilidades respectivas.

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Columna Competitividad Empresarial – 21 de noviembre 2018

ARA San Juan encontrado

Autor: Lic. Carlos Romano Flores Molina, MEE, MSc.

Director Ejecutivo CAMBIO CULTURAL CONSULTORES, Managua, Nicaragua

Coincidentemente un año y un día después fueron encontrados los restos de la nave submarina argentina ARA San Juan, en la cual predeciblemente, pereció toda su tripulación; 44 marineros quienes fueron víctimas de una tragedia que tiene sus explicaciones técnicas y administrativas aún en desarrollo, y en otro plano también, graves responsabilidades legales para quienes fueron parte de la cadena de mando que permitió que la embarcación se mantuviera operando, a pesar de conocer su historial de fallas y desperfectos técnicos.

Identificar las causas raíces del percance en lo que respecta al pobre desempeño del equipo y sus componentes, es de crucial importancia más allá de lo obvio que pueda significar el encontrar explicaciones a hechos irremediables.

Lo fundamental es dilucidar las conductas administrativas que llevaron a que se relativizaran estos problemas, se dejaran sin resolver, careciendo de una verdadera estrategia de mantenimiento preventivo y predictivo, que pudieran evitar una conjunción de situaciones anómalas como la que puso en riesgo fatal la vida de esa valiosa tripulación.

Este es el objetivo medular, el poner en práctica lecciones que eviten su repetición para que las organizaciones empresariales y su alta gerencia puedan comprender que las responsabilidades administrativas –cuando son relativizadas o sujetas a una agenda ejecutiva– incluyendo el famoso principio de la obediencia debida, puede también tener sanciones legales.

Es por eso fundamental que en caso de equipos de alta confiabilidad operativa se puedan analizar bajo un proceso continuo las situaciones acontecidas a los equipos y procesos, especialmente las fallas, aun las más leves, mediante la formulación de una estrategia de mantenimiento apropiada.

En el caso particular, cobran relevancia varios aspectos que como componentes de conocimiento para la formulación de dicha estrategia de mantenimiento, ya eran conocidos sobre la nave siniestrada: su relativa avanzada edad y obsolescencia tecnológica, la ausencia de un presupuesto efectivo de mantenimiento que permitiera emprender con rigurosidad el régimen requerido de verificaciones, reemplazo de componentes y repotenciamiento necesario de tecnología naval.

Se comprobó que en la último overhaul, o mantenimiento mayor que experimentó esa nave en los astilleros alemanes, el régimen técnico aplicado fue minimizado en su alcance debido a problemas presupuestarios para costear la integridad y apego a los estándares críticos de los componentes que debieran haber sido reemplazados, llegando entonces a sustituírsele piezas y mecanismos por unos de inferior calidad, y que debido principalmente a esa cultura de recortes continuos de fondos, que como virus mental, ataca a las cúpulas empresariales que consideran que se pueden hacer ahorros en el mantenimiento, lo cual en este caso de una corporación militar, también probó ser funesto.

Han venido saliendo a flote numerosas anomalías sobre el mantenimiento y el estado técnico de este buque, como el recorte continuo de gastos operacionales a la armada argentina, lo cual fue parte de una agenda política que impactó directamente en las capacidades operacionales de una mayoría de activos navales que degradaron críticamente las capacidades técnicas de esa fuerza naval.

Del análisis que se ha venido realizando desde fuera de la institución naval argentina, queda en evidencia que no existía más estrategia de mantenimiento que el correctivo, sin considerar que en un activo como el del caso, la mayoría de las erogaciones debieran ser en conceptos predictivos (análisis de vibraciones, pruebas de ultrasonido, radiografías, termografías, inspecciones visuales rigurosas conducidas por expertos) que superan varias veces aquellas que pudieran considerarse “correctivas”, puesto que las condiciones de operación son, por su propia naturaleza, extremas.

Vale la pena enfatizar que el desastre del ARA San Juan es en realidad una tragedia administrativa.  Esto significa que las decisiones gerenciales prudentes fueron acomodadas para realizar el trabajo de una forma conveniente, sin haber nadie considerado en su horizonte de sucesos, la posibilidad de una catástrofe de este tipo.

La relativización de los criterios técnicos, la compulsión a aceptar lo anormal como una norma operacional -en lo correspondiente a eventos técnicos documentados desde leves hasta graves-, contribuyó a formar una cultura de negación incrementando las probabilidades de un desastre. Esta tragedia es un caso vivo de estudio para las gerencias de empresas de alta confiabilidad operativa, para que puedan vacunarse en contra de las conductas administrativas riesgosas que incuban eventos catastróficos.

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