¿Cuál es nuestro oficio en Cambio Cultural? Somos talladores de diamantes.

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Nuestro oficio: Talladores de diamantes.

El diamante es la sustancia más dura que puede encontrarse en la naturaleza. Los diamantes en bruto, a simple vista, parecen más bien fragmentos de vidrio opaco, de poco valor.

No obstante, para lograr la piedra más perfecta que con su fulgor deslumbre como la joya más valiosa, ésta debe tallarse y pulirse minuciosamente con una precisión extraordinaria. Y no es para menos, las presiones y temperaturas que le dieron su dureza única, son simplemente inimaginables.

Primero, el tallador tiene que observar cuidadosamente la estructura interna del mineral, para determinar cuáles son sus áreas de mayor aprovechamiento y sus particularidades más significativas. Solamente la habilidad de ese tallador experimentado, con un concepto definido en un plan de corte y pulido, podrá entonces potenciar las máximas características de cada piedra, siempre única.

Igualmente, cada individuo es su propio diamante en bruto, y estando consciente de su gran valor, buscará potenciar sus habilidades en un plan de desarrollo personal, alcanzando el máximo nivel de aprovechamiento de sus talentos que habían permanecido ocultos, y que mediante la capacitación y dirección adecuadas, le harán brillar como el extraordinario diamante que es.

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Columna semanal “Competitividad Empresarial” una publicación de Cambio Cultural Consultores (2018-07-25) (Publicada todos los miércoles en la sección Economía de la edición digital del diario La Prensa)

BURRO-cracia de Seguridad

Lic. Carlos-Romano Flores Molina, MEE, MSc. – Director Ejecutivo Cambio Cultural Consultores, Managua, Nicaragua

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Frecuentemente vemos en las empresas que las estructuras de Seguridad Operacional (SO) se convierten en abultados departamentos, con una legión de contratistas quienes supuestamente están realizando trabajos de recopilación y tabulación de datos, para su presentación ante la gerencia general y otras partes interesadas.

¿Es bueno esto? El pensamiento convencional podría señalar que sí, sin embargo, puede que sea el enfoque incorrecto. La realidad es otra cosa y esta depende de la perspectiva del observador, pues ella siempre será una construcción mental del sujeto y no del objeto.

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Algunas organizaciones incurren viciosamente en una hipertrofia (desarrollo excesivo de algo, RAE) en donde lo que en realidad acontece es una serie de cultos o rituales de acumulación y procesamiento “light” de una data que jamás se convierte en información útil, sino que se hace de su recolección y tratamiento un fin y justificación únicos, auto-perpetuándose como si la prevención de accidentes radicara en la producción y acumulación de papeles (papelística, le llamo) en donde entre más, supuestamente es mejor; siendo más bien todo lo opuesto.

La promesa implícita de esta superestructura es que mediante el culto a la papelística se generará un cumplimiento sobresaliente, expresado ingenuamente en “Cero Accidentes”, lo cual al no ser enfocado correctamente, se incurre en errores garrafales.

Las posiciones burocráticas de SO son en su gran mayoría puestos no-operacionales, que como consecuencia lógica, generarán más y más trabajo burocrático, administrativo y no-operacional. Estas funciones se autoinstitucionalizan exclusivamente en el conteo de negativos (accidentes, casi-accidentes, fallas, pérdidas, entre otros) y con frecuencia promueven una jerga propia en donde lo que prevalece son las palabras “falta de”, “ausencia de”, “recordar”, entre otros términos dirigidos, que en verdad son sólo aspirinas, sin mejorar el entramado de relaciones entre los diferentes elementos y componentes sistémicos interactuantes, que son los que, en realidad, producen y perpetúan la complejidad operacional y la causación de accidentes.

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Generalmente, en los ambientes de burocracia de Seguridad, nos encontramos que su función frecuentemente está diseñada sobre premisas equivocadas, imponiendo soluciones que son absolutamente inefectivas, porque la conceptualización organizacional ha establecido que esta función -la burocracia autoperpetuada- es la que supuestamente posee el conocimiento y la experticia para proveer una solución acertada, lo cual es notoriamente improcedente, porque el supuesto básico gerencial es que esta instancia es el repositorio del conocimiento técnico que puede ser aplicado a todos los procesos productivos, lo cual es un atropello a la realidad.

No obstante, este es el software mental que existe mayoritariamente a nivel organizacional, por lo cual se desempodera a las gerencias intermedias, pero más a los operadores y supervisores, deslegitimando la experiencia operacional de éstos, quienes poseen el conocimiento para ejecutar las tareas en forma segura.

Existen dos modelos referenciales en todo entramado operacional: uno, sobre la forma en cómo una organización funciona realmente -con sus inevitables contradicciones y paradojas-; y, dos, la manera en que la burocracia de seguridad cree o asume que la organización funciona. El problema es que la brecha entre ambas concepciones puede llegar a crecer alarmantemente, la cual solamente es vista en toda su dimensión cuando, ocasionalmente, ocurre un accidente grave.

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Una de las razones del crecimiento de esta brecha es que la burocracia de Seguridad pierde de vista que en el software mental de la fuerza de trabajo al ejecutar las operaciones, están profundamente internalizados aquellos conceptos mentales de eficiencia, costo-beneficio e incentivos -y que con frecuencia- los lineamientos de SO, cuando son poco ágiles, complejos, difíciles, tediosos, entonces pueden engendrar su desviación creativa, para practicar formas operacionales más ágiles y eficientes, interpretándose erróneamente que hay un “incumplimiento perverso” o malintencionado por parte del personal operativo y/o supervisor, pero que lo que en realidad acontece es un entendimiento imperfecto de todos los componentes del sistema socio-técnico que rige a cualquier organización, por lo cual entonces se producen accidentes cuya causalidad es compleja de determinar, porque en no pocas instancias, son provocados, tolerados, facilitados, por la forma equivocada de gestionar las operaciones y por no establecer procesos significativos y oportunos de comunicación de arriba hacia abajo -y viceversa-, para entender cuáles son los factores que están presentes en la mente de aquellos a cargo de ejecutar las operaciones.

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2018-07-18 Certificación Internacional de Manejo Defensivo Pesado COOSMUTRANS – GTM Nicaragua

El 15 de julio recién pasado brindamos una edición más de la formación para certificar en Manejo Defensivo del National Safety Council (NSC) – Transporte Pesado, al personal de COOSMUTRANS y GTM Nicaragua.

La sesión se desarrolló con todo éxito transmitiendo completamente el plan temático con todos los requisitos de calidad que NSC exige para sus centros de entrenamiento.

Agradecemos a Ing. Karen Dávila Cabrera las coordinaciones respectivas para que esta importante actividad haya sido desarrollada, agradeciendo además la confianza depositada en los servicios profesionales de nuestra empresa CAMBIO CULTURAL CONSULTORES.

2018-07-18 Formación técnica a personal de OilTanking México

Agradecemos a OilTanking México por la contratación de nuestros servicios profesionales, en donde en fecha 28 de junio de los corrientes impartimos una importante formación para la mejora de su personal en esa empresa mundial.

Agradecemos al gerente general de OilTanking México, Ing. Guillermo Blanco, así como al Ing. Carlos Rivero, por la confianza depositada en nuestra empresa, al igual que brindamos formaciones en otras localidades de esta exitosa organización de distribución de combustibles.

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Columna Semanal Competitividad Empresarial: Una Publicación de Cambio Cultural Consultores

Cinco Errores al Investigar Accidentes Industriales  (Publicada hoy en diario La Prensa, sección Economía, edición digital).

Por: Lic. Carlos-Romano Flores Molina, MEE, MSc.

Director Ejecutivo CAMBIO CULTURAL CONSULTORES – Managua, Nicaragua

(Columna Competitividad Empresarial es publicada todos los miércoles en la sección Economía de la edición digital del diario La Prensa, en Nicaragua)

Una de las barreras principales al efectuar este importante proceso para capturar lecciones aprendidas, es la ejecución de actividades sin preparación suficiente, improvisadas y sin profundidad técnica, dando como resultado la identificación incorrecta de aquellos factores de distinto nivel que producen los accidentes industriales:

  1. Carencia de un protocolo de actuación: Esto causa reacciones sin concierto o planificación alguna, sin tener a mano una lista de verificación de cumplimiento: cuántos miembros del equipo de investigación, qué nivel de experticia es requerida, los miembros en específico para aportar conocimiento creíble a la pesquisa, el encargado del grupo, los tiempos para realizar la investigación, la idoneidad de los miembros para evitar conflictos de intereses, entre otros.
  2. Superficialidad de análisis: Hay investigaciones y estudios de accidentes que solamente enuncian lo obvio: Acto inseguro, condición insegura, o ambos. Estas “conclusiones” evidencian la inopia más enciclopédica, puesto que cuando se deduce esto como resultado, sería mejor no invertir tiempo valioso en un proceso que tenga ese nivel tan insustancial. Es importante tener en claro que un proceso como este debe siempre tener una conclusión definida y convincente, que pueda resistir los embates de la lógica, estructurando las acciones correctivas y recomendaciones con suficiente robustez. Esto minimalismo ocurre también cuando no existen recursos humanos técnicamente competentes, que lo que hacen más bien es idear, imaginar, elucubrar, divagar sobre el proceso, sin tocar fondo sólido desde el punto de vista conclusivo.maximizing your social media
  3. Ausencia de un método técnico competente: Para eventos que tengan que ver con lesiones o pérdidas, podrá utilizarse un método sencillo, por ejemplo, el de los Cinco Porqués, o bien, el Espina de Pescado (Ishikawa). También puede echarse mano de la metodología del Árbol de Causas, el cual puede rendir resultados satisfactorios para aquellas circunstancias de baja complejidad. Se puede aplicar también el método de Análisis de Modo de Fallas y Efectos, el cual estimo que está en la frontera próxima a los métodos ya con mayor elaboración. En el caso de percances complejos es preciso auxiliarse de recursos metodológicos más profundos: a) TapRoot, el cual es un sistema basado en software con un potente auxiliar multi-dimensional para identificar factores contribuyentes y causas raíces, así como para desarrollar acciones correctivas vinculadas a cada una de estas fuentes generadoras de fallas; b) Causal Factors Why Tree (Árbol de Porqués como Factores Causales) el cual aunque carece de software, es un método técnico poderoso para identificar en gráfica y colectivamente, los factores de causación, además de vincularlos a los sistemas de Seguridad Operacional específicos que la organización disponga. Esto permite que exista un nivel superior de retroalimentación y potencial corrección de las fallas por acciones u omisiones generadas en los sistemas organizacionales, reduciendo la posibilidad de repetición del mismo percance; c) BSCAT (Barrier Systematic Cause Analysis Technique), o Técnica de Análisis Sistemático de Causas y Barreras, el cual posee un software muy poderoso con una ayuda integrada para identificar los factores sistémicos multidimensionales en donde probablemente la falla se haya generado, permitiendo también una diagramación muy amigable de los eventos, con una integración a otros métodos específicos más profundos de análisis de factores específicos como el Análisis de Riesgos Bowtie. Cabe señalar que este método reviste un nivel técnico del más alto grado, siendo el recurso de preferencia de algunas organizaciones para analizar incidentes complejos en la industria petroquímica, aeroespacial, nuclear, entre otras.
  4. Sesgos atributivos: Aquí no solamente se deben prevenir aquellas situaciones en donde proverbialmente se buscan culpables, es decir, las “investigaciones con dedicatoria”, sino también aquellas inclinaciones autobiográficas que por formación técnica, área de concentración, experiencia personal, limitan la perspectiva de los investigadores principales, cerrando la puerta a otros panoramas de análisis más diverso y multidisciplinario, sesgando así las conclusiones y acciones correctivas.
  5. Falta de seguimiento: Un accidente es interpretado a veces como un hecho penoso, con connotaciones o etiquetas de conducta subestándar, o bien, en nuestra cultura tan orientada hacia el escarnio o el ridículo, como el resultado de actuación de personas poco inteligentes; pero es supremamente importante darle seguimiento continuo a las acciones correctivas asegurando su estricto cumplimiento tanto en el alcance técnico de las mismas, así como en su marco de tiempo preestablecido.

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Columna Competitividad Empresarial: Cambio Cultural Consultores (2018-07-10)

Siete Errores Gerenciales en Seguridad Operacional (SO)

Autor: Lic. Carlos-Romano Flores Molina, MEE, MSc. – Director Ejecutivo Cambio Cultural Consultores, Managua, Nicaragua.

En la gestión preventiva de accidentes industriales con frecuencia nos encontramos con enfoques gerenciales en los cuales se invierten ingentes esfuerzos en las actividades equivocadas, por ejemplo:

  1. Pensar que la gente es el problema: Una de las inclinaciones principales de quienes gerencian la SO en las empresas, es que pretenden mayoritariamente asociar con el personal una supuesta torpeza, toma de atajos, pereza mental, desorden, prisa irracional -entre otros- como las causas de los accidentes. Esto tiene intrínsecamente un error de perspectiva, y es que la gente -tanto a nivel operativo como administrativo y gerencial- buscará hacer las cosas con referencia al sistema socio-técnico predefinido, el cual típicamente ya posee fallas de diseño o va creando autónomamente otras singularidades no lineales, que están esperando repetirse y escalar hasta convertirse en un accidente catastrófico. Los enfoques que deben manejarse para corregir defectos de SO deben ser sistémicos, despersonalizados, formulando las correcciones pertinentes en el gran esquema de todos los elementos interactuantes.ATS
  2. Búsqueda afanosa de negativos: Las gerencias, el personal actual y de nuevo ingreso son programados con un enfoque para identificar hábitos cuestionables, concentrándose únicamente en desviaciones de la práctica operacional supuestamente esperada; es por eso por lo que algunos se inclinan viciosamente en documentar sólo las estadísticas sobre los negativos: x días sin accidentes, x número de puntos cuestionables, x cantidad de interrupciones, entre otros defectos, creando entonces el temor al escarnio por la amonestación verbal o sanción administrativa para quienes sean encontrados en falta. Se deja fuera de esa búsqueda lo principal: identificar los modelajes relevantemente positivos, tales como la planificación adecuada, la evaluación técnica de riesgos, el reporte honesto de errores, la pausa reflexiva y la detención de tareas peligrosas por falta de seguridad.Desarrollo de Normas y Procedimientos
  3. Incentivos equivocados: Se proveen estímulos a metas humanamente absurdas como el culto al “cero accidentes”, en vez de reportar al 100% libremente y sin sanción, todo evento con valor de aprendizaje. Se hace un culto ridículo al “x días sin accidentes”, que no es más que un mensaje clarísimo de no echar a perder una meta de seguridad: “No quiero que me reporten un accidente” -y consecuentemente- eso es lo que se logrará: esconder, escamotear, disminuir, desaparecer, pasar por un percance “en casa” algo que debe ser analizado para aprender positivamente. ¿Locura? De amarrar.
  4. Auditorías sin independencia: Las famosas evaluaciones internas o bien, aquellas ejecutadas por personas con vínculos en los procesos auditados y sus encargados, son inconvenientes, debido a que por naturaleza humana, no podrán señalar libremente situaciones que afecten el “prestigio” de las cabezas administrativas evaluadas, por lo cual, en la medida de lo posible, debe buscarse personal verdaderamente independiente -externo-, ya que de lo contrario, se estaría distorsionando el panorama de riesgos operacionales y sus medidas correctivas eficaces.ptd
  5. BURRO-cracia de Seguridad: Cuando la administración de SO es degradada a un mero departamento administrativo en donde lo importante es obtener las estadísticas -o el nivel más alto de creatividad y surrealismo- para la próxima reunión mensual. Frecuentemente, estas barreras burocráticas impiden reportar en tiempo real situaciones de verdadera corrección urgente, las cuales terminan, más temprano que tarde, en graves eventos operacionales.
  6. Énfasis en lesiones personales leves versus verdaderos incidentes catastróficos: Sidney Dekker en su brillante obra, “Drift into Failure: From Fixing Broken Components to Understanding Complex Systems”, narra anecdóticamente que en los días anteriores a la explosión y derrame del Deepwater Horizon de BP, la gerencia general de la plataforma desperdició tanto tiempo en discutir y supuestamente “analizar” -más bien una legítima masturbación mental- sobre el incidente de un funcionario quien se cayó de una silla ejecutiva, donde éste se balanceaba imprudentemente posando los pies sobre el escritorio. Paradójicamente, esa misma gerencia general obvió olímpica y sistemáticamente los graves riesgos operacionales que ya se habían normalizado como parte del trabajo diario, en donde todo era medido en pesos y centavos, pero jamás en términos de exposición y de acciones correctivas verdaderas, habiéndose acostumbrado a convivir con situaciones riesgosas, que finalmente, desembocaron en el evento catastrófico que costó 11 muertos y el derrame más grande y caro del mundo.
  7. Leer este texto y no tomar acción en su empresa.

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INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

 

(2018-07-04) Columna Competitividad Empresarial – Cambio Cultural Consultores

Los malpensados no se equivocan

Autor: Lic. Carlos-Romano Flores Molina, MEE, MSc.

Director Ejecutivo Cambio Cultural Consultores – Especialistas en HSE y Organización Clientocéntrica

Sí se equivocan de medio a medio las gerencias de las empresas que piensan que una buena gestión de Seguridad Operacional (SO) está reflejada en el hecho de no tener accidentes reportados.

Esta es una de las falacias que frecuentemente nos toman en pelo como profesionales de este campo, pero más, como gerencias de procesos que involucran tareas de alto riesgo.  Las organizaciones son una colección de entelequias de sistemas alineados de una manera tal que supone dos falacias concatenadas: 1) asume que los sistemas son estables, es decir, que los mecanismos de control establecidos para prevenir un accidente son adecuados y sostenibles, lo cual en un esquema finito de tiempo se comprueba que no; 2) que los límites de operación de estos sistemas están claramente definidos, manteniéndose en los esquemas prediseñados, la cual también es otra afirmación excesivamente optimista, por no decir, ingenua.

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Al igual que el metabolismo del cuerpo humano, las organizaciones dejan de percibir aquellas disminuciones funcionales en los mecanismos de aplicación, de planificación de operaciones, de monitoreo, incluyendo a los sistemas de alerta temprana y corrección de resultados, entre otra miríada más de sistemas colaterales, los cuales van degradándose por las naturales -sí, naturales- inclinaciones que los seres humanos escogemos realizar por el software mental que disponemos, enfocados principalmente en la ejecución de las operaciones bajo un marco de eficiencia en costos y en eficacia empresarial, sin contar con otros componentes que nos compulsan a realizar las tareas con un máximo de rapidez para aprovechar uno de los recursos más valiosos y escasos de las empresas: el tiempo operacional, que imperativamente debe ser más rápido que el de la competencia.

Todo lo anterior sin contar con la natural inclinación de cualquier operario, supervisor, gerente, ejecutivo principal, para cumplir con las tareas y a destacarse vis-a-vis sus colegas, competencia también natural en un esquema de oportunidades limitadas que las organizaciones ofrecen a quienes comprometida y lealmente trabajan dentro de ella, como ventanas imperdibles para hacer carrera.

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Es por eso que en demasiados casos, las gerencias están más enfocadas administrando la eficiencia operacional que en mantener el nivel de funcionamiento de los macrosistemas de prevención de accidentes, los cuales, como señalé antes, están eventualmente por encima de sus límites operacionales, tales como la tragedia de la aerolínea Boliviana LAMIA, (la cual la analizaré sistémicamente como un caso principal en mi próximo libro) y que como se recordará, la aeronave se quedó sin combustible en pleno vuelo en ruta hacia el aeropuerto de Medellín, falleciendo la casi totalidad del equipo de fútbol Chapecoense y toda su tripulación.

Una de las percepciones que nublan el entendimiento y la debida panorámica de los sistemas complejos en una organización con altos riesgos de SO, es la creencia a toda prueba en los mecanismos “fuertes” de control operacional, que como recetas -algunas de carácter invariable y eterno- tales como procedimientos, supervisión, aplicación de herramientas de identificación y manejo de peligros, no hacen más que contribuir a una misma perspectiva estructuralmente cada vez más débil de control, obviando algunas otras variables de primer orden, que en estos casos, pueden esconderse perfectamente en la cultura organizacional, o en un lugar aún más remoto, en la aceptación de las desviaciones operacionales -errores, fallas, complicaciones, todas sin consecuencias mayores- que solamente las conocen aquellos -o mejor dicho, ejecutantes- a quienes les ocurren estos eventos personalísimos, que son casi-accidentes legítimos que deben ser comunicados sin consecuencias, sin castigo o temor a la vergüenza que supone vivir en esta parte del mundo, en donde el miedo el ridículo público es omnipresente.

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Usted debe tener siempre la sospecha que cuando suponga que las cosas se están haciendo bien -desde la perspectiva de administración del riesgo en las tareas- es muy probable que entonces requiera aumentar el nivel de intervención en las operaciones, interactuando con el personal de campo y haciendo esas preguntas complejas pero poderosas: 1) Si fuera a ocurrir un accidente operacional, ¿en qué área piensas que tomaría lugar?; 2) ¿cuáles factores estamos dejando de lado y que son importantes en la causación de un accidente?; 3) Si pudieras cambiar algo del esquema operacional, ¿cuál sería eso que modificarías para incrementar la prevención?

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