Columna Competitividad Empresarial: “Investigación de Incidentes: Proceso Clave” (17-mayo-2017)

Investigación de Incidentes: Proceso Clave

Por: Lic. Carlos Romano Flores Molina, MEE, Msc.

Director Ejecutivo CAMBIO CULTURAL CONSULTORES

Frecuentemente, cuando se tiene una situación que termina en un costo no programado, ya sea una falla operacional, pérdida de activos, o bien, una lesión leve o grave –incluyendo una fatalidad– algunas gerencias delegan en supervisores la actividad de investigar y analizar los factores que dieron como resultado el percance, lo cual debe ser todo un proceso técnico estructurado.

No obstante, son pocas las empresas en que este proceso se realiza adecuadamente, debido a que carecen de formación y métodos de investigación de referencia internacional.  De acuerdo con el brillante artículo de Fred Manuele “Investigación de Incidentes: Nuestros Métodos Están Fallados” (Professional Safety Magazine, Octubre 2014), en la mayoría de los casos, los supervisores carecen de la formación adecuada para identificar esos factores causales que están más ligados con la cultura, el sistema operacional de trabajo, así como con las aplicaciones técnicas, pero principalmente, por la dificultad que ellos puedan exhibir las fallas –por acciones, omisiones o descuidos– en que la propia gerencia general, la de más alto nivel, haya incurrido por su inatención a los sistemas organizacionales.

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El problema fundamental no es que a los supervisores les falte dedicación o suspicacia para saber que algunas situaciones de riesgo, nacen de la estructuración tal cual de los métodos de trabajo –desarrollados y establecidos por la misma gerencia general– sino, y sobre todo, a su reluctancia para desarrollar reportes conclusivos en los cuales se aborden tópicos cuya obvia responsabilidad, es precisamente, para aquella persona quien también tiene el poder de promoverlo, decretar aumentos, ascensos, bonificaciones, entre otras recompensas. ¿Simple? ¿O no?

Es por eso que en términos de adecuación a parámetros de calidad, las investigaciones de incidentes (que es verdaderamente su término técnico, no accidentes), el autor supracitado menciona que, en una escala de 1 a 10, la calificación alcanzada en la muestra de 1800 incidentes que revisó para su artículo, fue de 5.7, lo cual evidencia diversos factores que hay que analizar, pero sobre todo, corregir.

makeshiftEl problema principal es que la mayoría de investigaciones, cuando son empíricas o realizadas –bajo “nuestro método” – es que más bien identifican síntomas de desbalances e imperfecciones en los métodos de trabajo, más que las deficiencias específicas profundas de los sistemas organizacionales, resultando de allí un sesgo muy predecible, que abrumadoramente coloca el “error humano” (acto inseguro) como factor conclusivo favorito, siendo entonces la atención desviada fácilmente hacia la equivocación de un operario, más que al hecho evidente de la forma en que los sistemas y métodos de trabajo vigentes, empujan a realizar las labores al personal, en formas que son tácita y expresamente aceptadas, sin posibilidad preventiva por la autocensura que puede tener el personal supervisor.

Otro de los puntos del estudio de Manuele, es el hecho simple que cuando se le pide a un supervisor, o grupo de ellos, que identifiquen las causas de un determinado percance, lo que se les está pidiendo en realidad, es que escriban una evaluación de su propio desempeño y de quienes él o ella le reportan, es decir, desde la gerencia inmediata hasta la junta directiva, y que entonces, por naturaleza humana, quien quiera autoincriminarse debiera buscar ayuda psiquiátrica urgente, puesto que no es lógico en los parámetros de conducta predecibles.

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Las eventuales gerencias que participen, también experimentarán el mismo sesgo, es por eso la necesidad de capacitarse en métodos profesionales de investigación de incidentes, tales como TapRoot, entre otros, en donde los procesos de verificación y validación de factores, tiene un formato científico, sin sesgos, vinculado con los factores organizacionales, que apunten a corregir los sistemas de gestión establecidos.

www.noalosaccidentes.wordpress.com

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